» Wijzigen of vernietigen dossier

Wijzigen of vernietigen medisch dossier

Je hebt altijd het recht om je medisch dossier in te zien, te wijzigen of te vernietigen. Met onderstaand formulier kun je een verzoek doen tot het wijzigen of vernietigen van jouw medisch dossier. Let op: hiervoor moet je een aantal bijlagen toevoegen.

Wil je je medisch dossier inzien of een kopie ervan opvragen? Vul dan het formulier ‘Opvragen medisch dossier‘ in. Ook daarvoor moet je een aantal bijlagen toevoegen.

Dhr.Mevr.

Voorletter: *

Tussenvoegsel:

Achternaam: *

Straatnaam: *

Huisnummer en toevoeging: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer:

e-mailadres: *

Bent u vervoerd door RAV Brabant Midden-West-Noord of in contact geweest met de Meldkamer ambulancezorg?: *
JaNee

Zo ja, wat was de datum van de hulpverlening?

Wat verzoekt u aan ons? *

Waarom doet u dit verzoek? Voeg een toelichting bij die voorzien is van uw met pen geschreven handtekening:

Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs bij (het burgerservicenummer en uw pasfoto maakt u onleesbaar): *

Dit formulier wordt beschermd door reCAPTCHA v3.
Het Privacybeleid en de Servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing.